来信情况
信息标题 关于生育保险报销额的疑问
来信人 麻银蓉 来信时间 2017-08-29 07:51:00
来信内容    

尊敬的州领导:

您好!我于20171月第二次剖宫产生下第二孩,咨询花垣县医保中心并按要求提供相关资料后,告知定额报销3200元。一次偶然的机会,我听另一人报销得4000元(相同的人员属性,相同的分娩情况)。

我去服务中心的医保窗口咨询,工作人员解释第一次剖宫产报3200元,第二次剖宫产报4000元。按照工作人员的解释,我属于第二次剖宫产,因报4000元,为何我只报得3200元?由于当时报销时诊断证明已提交给医保中心,我只有回去取出院记录复印件,出院记录诊断为:疤痕子宫剖宫产。

8月初,我拿出院记录到医保窗口再次咨询,工作人员讲以报销时提供的诊断证明为准。于是我到原医保中心办公室去查找,工作人员回复,资料已打包收到档案室。

造成报销额度不对,可不可以重新补报?怎么补报?
  


答复情况
领导签批    

  转花垣县政府调查处理。

向忠

  2017830

处理部门 花垣县医疗保险基金管理服务中心 回复时间 2017-10-10 00:00:00
回复内容    

             关于20170170〕号网上来信的回复

 州长信箱管理办公室转来的《关于交办麻银蓉来信事项的函》(州长信箱函〔201799号)已收悉。现将调查处理情况答复如下:

经调查,中心结算工作人员按照规定的业务办理流程,以省医保局统一印发的《生育津贴(一次性生育补助金)申领表》表中规定需要的报账资料,要求麻银蓉同志给予提供完整的报账资料,以此给予结算。省医保局印发的申领样表中,其中只要求提供原始的疾病诊断证明书,结算工作人员主要根据医生开具的疾病诊断证明书来进行结算。经调阅,麻银蓉同志当时报账提供的原始疾病诊断证明上,只简单写有“麻银蓉,女,34岁,因宫内38W,在我院行剖宫产术”。以此疾病诊断书上所写,该同志行剖宫产术,无任何并发症,按照医保的生育结算政策,只能定额报销3200元,工作人员当时完全按照政策结算,无差错。由于该同志是8月份才来中心进行咨询,手持医院重新开具的出院记录,反映问题。当时主管业务领导出差,接待的工作人员已答复要进行重核,并上报主管领导处理。接到麻银蓉同志来函后,中心主任亲自带中心稽核工作人员到仁信医院调查了解,要求院方提供该同志就医时的住院病历。当时,该同志就医时的主管医生因生小孩请了产假,没能当面进行询问具体情况,院方也没能现场及时提供其住院病历,直到稽核人员回中心后,院方才补送其住院病历。经审阅病历,病历上写有第二诊断为疤痕子宫,但书写不够规范完整,同时由于病历是后期补送,不好进行具体判断。经中心领导班子会研究,造成麻银蓉同志生育保险报销额度不对,主要原因是就诊医院方管理不严,主管医生不熟透生育保险政策,没有具实开具疾病诊断证明书所为,是院方失职。决定责成院方承担责任,由院方补偿麻银蓉同志少报的额度800元,同时,要求院方加强管理,积极整改。研究决定后,中心又与麻银蓉取得联系,向她说明了情况,得到她的理解认可,并由院方补偿了800元钱,向其赔礼道歉。

 

    花垣县医疗保险基金管理服务中心   

                                            2017921   

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